وضعیت سیستم گزارش حوادث بیمارستان‌های ایران: یک مطالعه کشوری

نوع مقاله : پژوهشی اصیل

نویسندگان

1 دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

2 مرکز تحقیقات مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران

3 دانشجوی پزشکی، دانشکده پزشکی ، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران.

4 دانشجوی کارشناسی ارشد مدیریت مالی ، موسسه آموزش عالی ارشاد دماوند، تهران، ایران.

چکیده

زمینه و هدف: سیستم سامانه‌های گزارش حوادث یکی از راهکارها برای درس گرفتن از خطاها است. یکی از موانع سر راه این سیستم، ضعف در استانداردهای مشترک برای جمع‌آوری، دسته‌بندی، تحلیل و تفسیر حوادث است. از این رو در این مطالعه، انطباق محتوای سامانه‌های گزارش حوادث بیمارستان‌های ایران با مدل استاندارد سازمان جهانی بهداشت، مقایسه شد.
روش‌ها: این یک پژوهش مقطعی کاربردی است. از بین استان‌های کشور، 5 استان به طور تصادفی خوشه‌ای انتخاب شدند. همه بیمارستان‌های 5 استان به تعداد 128 بیمارستان بررسی شدند. برای جمع‌آوری داده‌ها، سامانه گزارش حوادث هر بیمارستان در بازه زمانی سه ماهه اول سال 1398 با استفاده از مدل پایا و روای حداقل اطلاعات (Minimal information model) سازمان جهانی بهداشت بررسی شدند.
یافته‌ها: بیمارستان‌های ایران در سیستم گزارش حوادث خود از بین عناصر داده‌ای اصلی مدل ایمنی بیمار به موضوعات "شناسایی حادثه و نوع حادثه" با میانگین 1/4 و1/2 بیشتر از سایر آیتم‌ها پرداخته‌اند و کمترین میزان انطباق در موضوعات "کشف حادثه" و "اقدامات متعاقب حادثه" با میانگین0/07 و0/01 وجود داشت. به نظر می‌رسد سیستم گزارش حوادث بیمارستان‌ها به‌طور کلّی این داده‌ها را ثبت نمی‌کنند. در بین استان‌ها، بیمارستان‌های استان یزد با میانگین 0/78 و انحراف معیار 0/25 به طور معناداری (p =0.003) نسبت به سایر استان‌ها در تطبیق با مدل مذکور عملکرد بهتری داشتند.
نتیجه‌گیری: سیستم گزارش حوادث بیمارستان‌های ایران از مدل استاندارد جهانی تبعیت نمی‌کند و به نظر می‌رسد برای قابل اتکا‌‌بودن داده‌ها، باید به سمت استانداردسازی حرکت کند. استفاده از مدل حداقل اطلاعات ایمنی بیمار می‌تواند به‌عنوان یک الگوی هماهنگ در سطح کشور پاسخی به این معضل بوده و موجبات سهولت در دسترسی و تحلیل بهتر داده‌ها شود.

کلیدواژه‌ها


1. World Health Organization. World alliance for patient safety: WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems: from information to action. World Health Organization; 2005. 2. Azarabad S, Zaman SS, Nouri B, Valiee S. Frequency, causes and reporting barriers of nursing errors in the operating room students. Research in Medical Education. 2018;10(2):18-27. doi:10.29252/rme.10.2.18 3. Kouhestani H, Baghcheghi N. Refusal in reporting medication errors from the viewpoints of nursing students in Arak University of Medical Sciences. Iranian Journal of Medical Education. 2008;8(2). 4. Uribe CL, Schweikhart SB, Pathak DS, Marsh GB, Fraley RR. Perceived barriers to medical-error reporting: an exploratory investigation. Journal of Healthcare Management. 2002;47(4):263. doi:10.1097/00115514-200207000-00009 5. Pfeffer J, Sutton RI. Evidence-based management. Harvard business review. 2006;84(1):62. 6. Ulanimo VM, O'Leary-Kelley C, Connolly PM. Nurses' perceptions of causes of medication errors and barriers to reporting. Journal of nursing care quality. 2007;22(1):28-33. doi:10.1097/00001786-200701000-00007 7. Patrician PA, Brosch LR. Medication error reporting and the work environment in a military setting. Journal of nursing care quality. 2009;24(4): 277-86. doi:10.1097/NCQ.0b013e3181afa4cb 8. Aboshaiqah AE. Barriers in reporting medication administration errors as perceived by nurses in Saudi Arabia. Middle-East J Sci Res. 2013;17(2):130-6. 9. Harper ML, Helmreich RL. Identifying barriers to the success of a reporting system. Agency for Healthcare Research and Quality Rockville MD; 2005. 10. Nazari A, Masoudi Asl I. Comparison of undesirable events reported by nurses and hospital information systems in Tehran Hasheminejad Hospitals in 2013. Journal of Clinical Nursing and Midwifery. 2016;4(4):40-7.. 11. Westrum R. Cultures with requisite imagination. InVerification and validation of complex systems: Human factors issues 1993 (pp. 401-416). Springer, Berlin, Heidelberg. doi:10.1007/978-3-662-02933-6_25 12. Mitchell I, Schuster A, Smith K, Pronovost P, Wu A. Patient safety incident reporting: a qualitative study of thoughts and perceptions of experts 15 years after ‘To Err is Human’. BMJ quality & safety. 2016; 25(2):92-9. doi:10.1136/bmjqs-2015-004405 13. World Health Organization. Preliminary version of minimal information model for patient safety. World Health Organization. 2014.. 14. Mahajan RP. Critical incident reporting and learning. British journal of anaesthesia. 2010;105(1): 69-75. doi:10.1093/bja/aeq133 15. Hasanpoor E, Bahadori M, Yaghoubi M, Haghgoshayie E, Mahboub-Ahari A. Evidence-based management as a basis for evidence-based medical consultation. BMJ evidence-based medicine. 2020; 25 (3):83-4. 16. World Health Organization. Minimal information model for patient safety incident reporting and learning systems: user guide. World Health Organization; 2016. 17. Safety WP, World Health Organization. Conceptual framework for the international classification for patient safety version 1.1: final technical report January 2009. World Health Organization; 2010. 18. Breeden DT, Viswanathan S. Why do firms hedge? An asymmetric information model. The Journal of Fixed Income. 2015;25(3):7-25. 19. World Health Organization. EU validation of a minimal information model for patient safety incident reporting and learning systems: executive summary. World Health Organization; 2016. 20. Poorolajal J, Rezaie S, Aghighi N. Barriers to medical error reporting. International journal of preventive medicine. 2015;6. doi:10.4103/2008-7802.166680 21. Askarian M, Ghoreishi M, Akbari Haghighinejad, H, Palenik CJ, Ghodsi M. Evaluation of a Web-based Error Reporting Surveillance System in a Large Iranian Hospital. Archives of Iranian Medicine. 2017; 20(8):511–517. 22. McKaig D, Collins C, Elsaid KA. Impact of a reengineered electronic error-reporting system on medication event reporting and care process improvements at an urban medical center. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2014; 40(9):398-AP3. doi:10.1016/S1553-7250(14)40052-7 23. Savage SW, Schneider PJ, Pedersen CA. Utility of an online medication-error-reporting system. American journal of health-system pharmacy. 2005; 62(21):2265-70. doi:10.2146/ajhp040622 24. Groene O, World Health Organization. Implementing health promotion in hospitals: Manual and self-assessment forms. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2006. 25. Bahadori M, Abdi B, Teimourzadeh E, Ayoubian A, Yaghoubi M. Assessment of quality transportation services at a military medical center based on SERVQUAL model. J Military Med. 2013;15(3): 177-83.