تحلیل ساختاری تعارض در بخش مراقبت‌های ویژه: ضرورت گذار از مهارت‌های ارتباطی به مداخلات نهادی

نوع مقاله : سرمقاله

نویسنده

مرکز تحقیقات مراقبت‌های پرستاری، پژوهشکده علوم بالینی، دانشکده پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله (عج)، تهران، ایران

10.30491/jmm.2026.1007181.1573

چکیده

وقوع تعارض جزء ذاتی کار در بخش مراقبت‌های ویژه محسوب می‌شود. این محیط با عدم‌قطعیت بالا و مخاطرات درمانی سنگین همراه است و نظام تصمیم‌گیری در آن به شکل توزیع‌شده عمل می‌کند. معمولاً این واقعیت نادیده گرفته می‌شود که تداوم تعارض ریشه‌ای ساختاری دارد و صرفاً ناشی از کمبود منابع نیست. شواهد نشان می‌دهد این پدیده در بخش‌های برخوردار از منابع کافی نیز استمرار دارد. در مطالعه CONFLICUS که 323 بخش در 24 کشور را مورد بررسی قرار داد، 71/6 درصد از کارکنان وقوع حداقل یک مورد تعارض را طی هفته پیش از ارزیابی گزارش کردند. با وجود این، درک فعلی از این پدیده دچار پراکندگی مفهومی است. متغیرهایی نظیر دیسترس اخلاقی و ایمنی روان‌شناختی در کنار ارزیابی جو اخلاقی صرفاً ابعادی از یک واقعیت واحد را تحت عناوین جداگانه سنجیده‌اند. این روند موجب ایجاد شناختی گسسته از ماهیت موضوع شده است.
غلبه بر این پراکندگی مفهومی مستلزم بازتعریف تعارض در قالب سه بعد ظیفه، فرآیند و رابطه است . تعارض وظیفه‌ای بر ماهیت تصمیم‌گیری بالینی یعنی پیش‌آگهی و تناسب درمان تمرکز دارد. تعارض فرآیندی به تعیین افراد تصمیم‌گیرنده و سازوکار اتخاذ تصمیم مربوط می‌شود. تعارض رابطه‌ای در نتیجه خدشه‌دار شدن اعتماد یا احترام متقابل بروز می‌یابد. استدلال محوری این است که تعارض از ابعاد وظیفه و فرآیند به سطح رابطه تسری پیدا می‌کند. در این مرحله تعارض به پدیده‌ای مقاوم و مخرب تبدیل می‌شود زیرا طرفین درگیر، تعاملات جدید را صرفاً بر مبنای بی‌اعتمادی تفسیر می‌کنند. تهدید هویت حرفه‌ای و آسیب به یکپارچگی اخلاقی شدیدترین نوع این تعارض محسوب می‌شود که با سرعت بیشتری تشدید شده و به انباشت پیامدهای منفی اخلاقی می‌انجامد.

کلیدواژه‌ها


1. Jabaley CS, Brummell Z, Benoit DD, Kentish-Barnes N, Metaxa V. Conflict in intensive care units: a conceptual framework for patient, family, team, and inter-service disagreement. Critical Care. 2026. doi:10.1186/s13054-026-06248-7 
2. Azoulay E, Timsit JF, Sprung CL, Soares M, Rusinová K, Lafabrie A, et al. Prevalence and factors of intensive care unit conflicts: the conflicus study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2009;180(9):853-60. doi:10.1164/rccm. 200810-1614OC
3. Jehn KA. A multimethod examination of the benefits and detriments of intragroup conflict. Administrative Science Quarterly. 1995:256-82. doi:10.2307/2393638
4. De Wit FR, Greer LL, Jehn KA. The paradox of intragroup conflict: a meta-analysis. Journal of Applied Psychology. 2012;97(2):360. doi:10.1037/ a0024844
5. Epstein EG, Hamric AB. Moral distress, moral residue, and the crescendo effect. The Journal of clinical ethics. 2009;20(4):330-42. doi:10.1086/ JCE200920406
6. Kentish-Barnes N, Lemiale V, Chaize M, Pochard F, Azoulay É. Assessing burden in families of critical care patients. Critical Care Medicine. 2009; 37(10):S448-56. doi:10.1097/CCM.0b013e3181b6e145
7. Mental Capacity Act 2005. In., vol. c. 9. United Kingdom: The Stationery Office; 2005.
8. Avidan A, Sprung CL, Schefold JC, Ricou B, Hartog CS, Nates JL, et al. Variations in end-of-life practices in intensive care units worldwide (Ethicus-2): a prospective observational study. The Lancet Respiratory Medicine. 2021;9(10):1101-10. doi:10.1016/S2213-2600(21)00261-7 
9. Fiester A. The “difficult” patient reconceived: an expanded moral mandate for clinical ethics. The American Journal of Bioethics. 2012;12(5):2-7. doi:10.1080/15265161.2012.665135 
10. Vahedian-Azimi A. Enhancing cultural competence and communication in ICU: addressing family conflicts. Critical Care. 2025;29(1):53. doi:10.1186/s13054-025-05298-7 
11. Sun M, Oliwa T, Peek ME, Tung EL. Negative Patient Descriptors: Documenting Racial Bias In The Electronic Health Record: Study examines racial bias in the patient descriptors used in the electronic health record. Health Affairs. 2022; 41(2):203-11. doi:10.1377/hlthaff.2021.01423
12. Goold SD. Trust, distrust and trustworthiness: Lessons from the field. Journal of General Internal Medicine. 2002;17(1):79-81. doi:10.1046/j.1525-1497.2002.11132.x
13. Olsen HT, Nedergaard HK, Strøm T, Oxlund J, Wian KA, Ytrebø LM, et al. Nonsedation or light sedation in critically ill, mechanically ventilated patients. New England Journal of Medicine. 2020; 382(12):1103-11. doi:10.1056/NEJMoa1906759
14. Schwarze ML, Bradley CT, Brasel KJ. Surgical “buy-in”: the contractual relationship between surgeons and patients that influences decisions regarding life-supporting therapy. Critical Care Medicine. 2010;38(3):843-8. doi:10.1097/CCM. 0b013e3181cc466b
15. Tong W, Murali KP, Fonseca LD, Blinderman CD, Shelton RC, Hua M. Interpersonal conflict between clinicians in the delivery of palliative and end-of-life care for critically ill patients: a secondary qualitative analysis. Journal of Palliative Medicine. 2022;25(10):1501-9. doi:10.1089/jpm.2021.0631
16. Diabes MA, Ervin JN, Davis BS, Rak KJ, Cohen TR, Weingart LR, et al. Psychological safety in intensive care unit rounding teams. Annals of the American Thoracic Society. 2021;18(6):1027-33. doi:10.1513/AnnalsATS.202006-753OC
17. Benoit DD, Jensen HI, Malmgren J, Metaxa V, Reyners AK, Darmon M, et al. Outcome in patients perceived as receiving excessive care across different ethical climates: a prospective study in 68 intensive care units in Europe and the USA. Intensive Care Medicine. 2018;44(7):1039-49. doi:10.1007/s00134-018-5231-8 
18. Beam TE, Sparacino LR. Military medical ethics: Department of the Army; 2003.
19. Smith AM, Gross ML. Bioethics and Armed Conflict: Moral Dilemmas of Medicine and War. Naval War College Review. 2007;60(2):15.
20. Bloche MG, Marks JH. When doctors go to war. New England Journal of Medicine. 2005;352(1):3-6. doi:10.1056/NEJMp048346
21. Schneiderman LJ, Gilmer T, Teetzel HD, Dugan DO, Blustein J, Cranford R, et al. Effect of ethics consultations on nonbeneficial life-sustaining treatments in the intensive care setting: a randomized controlled trial. Jama. 2003;290(9):1166-72. doi:10.1001/jama.290.9.1166
22. Kentish-Barnes N, Chevret S, Champigneulle B, Thirion M, Souppart V, Gilbert M, et al. Effect of a condolence letter on grief symptoms among relatives of patients who died in the ICU: a randomized clinical trial. Intensive Care Medicine. 2017;43(4): 473-84. doi:10.1007/s00134-016-4669-9